Stark und wandelbar wie ein Baum
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Kostenerstattung

Antrag für Psychotherapie bei einem freien Therapeuten

Kostenerstattung bei den Gesetzlichen Krankenkassen:

Patienten haben einen Rechtsanspruch auf eine erreichbare
psychotherapeutische Versorgung.
Zwar war es das Ziel des 1999 verabschiedeten Psychotherapeutengesetzes, eine ausreichende und
flächendeckende psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung zu erreichen. Dieses Ziel ist aber
längst nicht in allen Regionen erreicht, insbesondere nicht für Kinder und Jugendliche! Monatelang
ausgebuchte Terminkalender bei den kassenzugelassenen ärztlichen und psychologischen
Psychotherapeuten sind eher die Regel als die Ausnahme. Oder es sind für die Patienten nur
Psychotherapeuten erreichbar, die unzumutbar weite Anfahrten erforderlich machen würden.
Deshalb gibt der BDP (Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V) auf seiner
Homepage folgende Hinweise, die auch für unsere Patienten in gleicher Weise gelten:
Auf dem Weg zu einer Psychotherapie treten leider nicht selten immer noch Probleme auf. Dies liegt
vor allem daran, dass es gemessen am Bedarf nach wie vor zu wenig Psychotherapeuten gibt.
Psychotherapeutische Praxen sind deshalb häufig überlaufen und haben eine lange Warteliste.
Monatelange Wartezeiten sind nicht ungewöhnlich. Dies gilt vor allem für kassenzugelassenen
Psychotherapeuten, die der Versicherte ohne weiteres auf seiner Krankenversichertenkarte in
Anspruch nehmen kann.
Die Möglichkeit der Kostenerstattung bei Unterversorgung durch die gesetzlichen Kassen:
Falls Sie erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz in Ihrer Nähe finden würden,
können Sie von Ihrer Krankenkasse verlangen, dass sie - auf dem Wege der Kostenerstattung - die
Behandlung durch einen psychologischen Behandler bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der
Heilkunde (Berufszulassung) aber keine Kassenzulassung besitzt. In diesem Fall müssen Sie unbedingt
vor Beginn der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse stellen und
dürfen die Therapie erst aufnehmen, wenn die Kasse ihrem Antrag stattgegeben hat. Wird die
Therapie dann auf dieser Abrechnungsgrundlage durchgeführt, erhalten Sie als Patient die Rechnung
des Behandlers und reichen sie bei Ihrer Krankenkasse zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet
den Rechnungsbetrag ganz oder teilweise in Abhängigkeit von ihren Gebührensätzen und dem
tatsächlichen Honorar, das Sie mit dem Therapeuten vereinbart haben.
Darauf müssen Sie achten:
Bei Ihrem Antrag müssen Sie nachweisen, dass Sie bei keinem Vertrags-Psychotherapeuten innerhalb
einer zumutbaren Wartezeit und/oder in einer örtlich angemessenen Entfernung einen Therapieplatz
bekommen können.
Machen Sie sich deshalb Notizen über Ihre Anrufe bei den verschiedenen Behandlern (Datum, Uhrzeit,
Ergebnis) und fügen Sie diese Angaben Ihrem Antrag auf Kostenerstattung bei.
(Quelle:http://www.bdp-verband.org/psychologie/psytherapie.shtml)
Obwohl die notwendige Vorgehensweise hier klar aufgezeigt worden ist, erfahren wir gerade in letzter
Zeit häufiger, dass Patienten Schwierigkeiten bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche an die
Gesetzlichen Krankenkassen haben. Hier können wir sie hilfreich unterstützen, indem wir sie über
folgende Rechtsgrundlagen und Gerichtsurteile aufklären:
Grundlegend sind die Regelungen gemäß § 13 Abs. 3 des Sozialgesetzbuches (SGB V) sowie der
Vergleich vor dem Bundessozialgericht (BSG) vom 21.05. 1997 (Az. 5 RKa 15/97) Von den
obersten Sozialrichtern wurden damals die Bedingungen genannt, nach denen eine
außervertragliche Kostenübernahme gemäß den Bestimmungen des SGB V für
psychotherapeutische Leistungen möglich ist.

- 1 . Notwendigkeitsbescheinigung

Der Antrag des Versicherten auf die Durchführung einer Psychotherapie muss durch einen zur
Vertragsbehandlung berechtigten Behandler (z.B. durch einen Facharzt) befürwortet werden.
Darauf muss die Diagnose vermerkt sein (entspr. dem ICD-10) mit dem Hinweis, dass es sich um
eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf.

- 2 . Psychotherapieverfahren

Auch für Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Psychotherapieverfahren zur
Anwendung kommen, die prinzipiell zugelassen sind, konkret: nur psychoanalytische,
tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische Verfahren. Die Durchführung andere
Verfahren kann der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bei seiner Prüfung des
Erstattungsantrags ablehnen.
Es ist jedoch nicht Aufgabe des MDK, die generelle Qualifikation des Behandlers zu prüfen und –
was neuerdings hier und da geschehen sein soll – Heilpraktiker für Psychotherapie generell
auszuschließen und nur noch approbierte Therapeuten (ohne eigenen Kassensitz) für die
Kostenerstattung zuzulassen.

- 3 . Mangelnde Verfügbarkeit
Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur vergütet werden, wenn ein zugelassener
Kassentherapeut nicht zur Verfügung steht. Hier dürfen die Krankenkassen nicht einfach auf
Listen von Vertragsbehandlern verweisen. Vielmehr ergibt sich für den Patienten dann ein
Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass der
nachgefragte Behandlungsplatz nicht zur Verfügung steht. Mehr als drei vergebliche
Behandlungsanfragen sind aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer
humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar!

- 4. Zumutbare Wartezeiten
Nach dem o.g. Vergleichsurteil des BSG ist es die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen
und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen. Es ist nicht Aufgabe des
Patienten, sich einen Behandler zu suchen! – Nun behaupten die Krankenkassen gerne, es gebe
ausreichend Behandlungsplätze, man müsse eben nur etwas warten, Wartezeiten seien halt
üblich. Hier hat aber das BSG klar festgestellt: Psychotherapie ist häufig eine schnell erforderliche
Intervention, so dass behandlungsbedürftige seelische Erkrankungen in aller Regel unverzüglich
zu behandeln sind. Deshalb sind Wartefristen länger als sechs Wochen bei Kindern und
Jugendlichen und maximal drei Monaten bei Erwachsenen als unzumutbar abzulehnen!

- 5 . Bescheinigung des Heilpraktikers(Psychotherapie)
In der Praxis hat es sich bewährt, wenn der Patient seinen formlosen Antrag bei seiner
Krankenkasse auf Kostenerstattung für eine Psychotherapie ergänzt durch die schon erwähnte
ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung, eine Zusammenstellung seiner vergeblichen Bemühungen
bei Vertragsbehandlern sowie eine Bescheinigung von uns, in der wir als Behandler bestätigen,
- dass die psychotherapeutische Behandlung der psychischen Erkrankung oder Störung mit
Krankheitswert in unserer Praxis sofort begonnen werden kann
- und dass wir mit einem Richtlinienverfahren (z.B. Verhaltenstherapie) arbeiten werden. Dazu
sollten dann nähere Angaben über Art und Umfang der geplanten Behandlung, die
veranschlagte Zahl der Sitzungen sowie das Honorar pro Sitzung erfolgen.
Die Krankenkasse ist verpflichtet, über den Antrag des Patienten zu entscheiden, wobei gegen
einen ablehnenden Bescheid Widerspruch eingelegt werden kann.
 

 

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